A cirurgia de endometriose representa, para muitas mulheres, o único caminho viável para aliviar dores intensas e preservar a fertilidade. No entanto, o que deveria ser um direito garantido frequentemente se transforma em mais um obstáculo: a negativa de cobertura por parte dos planos de saúde.
Essas recusas ocorrem de forma recorrente. Em geral, as operadoras alegam ausência de previsão contratual, classificam o procedimento como experimental ou contestam a indicação médica com base na avaliação de um médico auditor. Embora essas justificativas sejam comuns, tanto a legislação quanto a jurisprudência reafirmam que tais condutas não se sustentam legalmente.
Por que os planos de saúde negam a cirurgia?
Entre os motivos mais recorrentes, destacam-se:
- Classificação do procedimento como experimental, mesmo quando ele já é amplamente reconhecido pela comunidade médica;
- Conflito entre médicos, especialmente quando o profissional da operadora contesta a recomendação da médica que acompanha a paciente;
- Falta de previsão contratual, argumento frequentemente refutado pelas normas da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).
Ainda que essas alegações pareçam técnicas, na prática, geram impactos significativos na saúde e bem-estar das pacientes. Por isso, compreender os seus direitos torna-se essencial.
Apesar dessas justificativas, o entendimento consolidado nos tribunais reforça que o plano pode definir quais doenças irá cobrir, mas não possui legitimidade para limitar os métodos indicados pelo profissional de saúde, sobretudo quando há base científica e respaldo clínico.
Como agir diante da recusa?
Diante de uma negativa, a paciente deve seguir um conjunto de medidas práticas e embasadas, que envolvem tanto a organização documental quanto o conhecimento legal:
- Solicitar a justificativa por escrito da operadora, conforme exige a Resolução Normativa nº 395/2016 da ANS;
- Reunir toda a documentação médica que comprove a real necessidade da cirurgia, como laudos, pareceres e exames;
- Protocolar um recurso administrativo diretamente na operadora, anexando todos os documentos relevantes;
- Buscar orientação jurídica com um advogado especializado, que poderá indicar a estratégia mais adequada ao caso concreto.
Além disso, a paciente pode registrar uma reclamação junto à ANS por meio do site www.gov.br/ans. Essa medida, embora administrativa, pode auxiliar no processo de apuração da conduta da operadora.
O que diz a legislação sobre isso?
As normas da ANS garantem o tratamento de doenças incluídas no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde. Como a endometriose está contemplada nesse rol, o direito à cirurgia torna-se evidente.
Diversas decisões judiciais reconhecem a abusividade de negativas relacionadas a esse tipo de procedimento. Veja, por exemplo, um trecho do Tribunal de Justiça do Distrito Federal:
“Ao plano de saúde compete apenas a indicação da doença não coberta pelo plano contratado, sendo vedada a interferência quanto ao procedimento prescrito pelo médico, incluindo os materiais necessários para a cirurgia.”
Portanto, o plano de saúde não pode interferir na escolha da técnica ou nos insumos exigidos, desde que estejam fundamentados na recomendação médica.
Além disso, a ANS já aplicou penalidades severas a operadoras que desrespeitaram essas diretrizes. Um exemplo emblemático foi a aplicação de multa superior a R$ 50 mil após a negativa injustificada de uma cirurgia por videolaparoscopia.
Por que a assistência jurídica é essencial?
Daniela, 37 anos, teve sua cirurgia por videolaparoscopia negada mesmo com laudos médicos que comprovavam a urgência do caso. Após buscar apoio jurídico, ela conseguiu não apenas a autorização do plano, como também garantiu todos os materiais e técnicas solicitadas pela sua médica.
Histórias como essa demonstram que, muitas vezes, a resistência inicial da operadora cede diante de uma atuação jurídica fundamentada e estratégica. Portanto, a presença de um profissional especializado pode evitar atrasos no tratamento e prejuízos à saúde da paciente.
Conclusão: direito à saúde é prioridade
A cirurgia de endometriose profunda não pode ser tratada como um procedimento opcional. Trata-se de uma necessidade clínica, reconhecida por especialistas e amparada por normas legais. Assim, quando o plano de saúde recusa a cobertura, mesmo diante de recomendação médica clara, a paciente precisa agir com conhecimento e assertividade.
Informar-se, registrar a negativa, reunir provas e procurar um advogado especializado são atitudes que fortalecem a defesa do direito à saúde. Com isso, a paciente amplia suas chances de obter o tratamento mais adequado, com dignidade e respaldo legal.